Неинвазивные и малоинвазивные методы лечения

Адрес:
Москва, улица Академика Анохина, д. 2, к. 1
Ближайшие станции метро:
«Юго-Западная»
Телефоны:
8(499) 727-04-78, 8(495) 437-89-84, 8(495) 651-17-77, 8(915) 488-18-45
Факс:
e-mail:
mmc_oda@bk.ru

Перейти в Интернет-аптеку

Нарушения обмена кальция

ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЯ

Причины гиперкальциемии представлены в табл. 1551. Гиперпаратиреоз и злокачественные процессы являются причиной около 90% всех случаев.

Гиперкальциемия, вызванная паратиреоидным гормоном

Первичный гиперпаратиреоз - генерализованное нарушение метаболизма костей, развивающееся в результате повышения секреции паратиреоидного гормона (ПТГ, паратгормон), обусловленного либо аденомой (81 %), либо карциномой (4 %) в одной железе, либо гиперплазией всех четырех желез (15 %). Семейный гиперпаратиреоз может быть частью множественной эндокринной неоплазии 1го типа (МЭН1), которая также включает образования гипофиза, островковоклеточные опухоли поджелудочной железы и гипергастринемию с рецидивирующей пептической язвой (синдром Золлингера - Эллисона), или МЭН2, когда гиперпаратиреоз развивается при наличии феохромоцитомы и медуллярной карциномы щитовидной железы.

У половины или более больных гиперпаратиреозом заболевание протекает бессимптомно. В патологический процесс вовлечены главным образом почки (нефролитиаз и нефрокальциноз) и скелет (нарушение остеогенеза и, реже, генерализованная фиброзная остеодистрофия, при которых нормальные клеточные и костномозговые элементы замещены фиброзной тканью). Характерны резорбция дистальных фаланг, субпериостальная резорбция костей пальцев, а также мелкие, «выбитые пробойником», повреждения в черепе. Другие проявления включают дисфункцию ЦНС (нейропсихические расстройства), периферическое нервномышечное поражение (слабость в проксимальных мышцах, утомляемость, атрофия), проявления со стороны ЖКТ (абдоминальный дискомфорт, пептические язвы, панкреатит), хондрокальциноз и псевдоподагру. Симптомы выражены при уровне кальция выше 2,9 ммоль/л; нефрокальциноз и почечная недостаточность - выше 3,2 ммоль/л.

Диагноз устанавливают на основе клинических проявлений и подтверждают определением неадекватного повышения ПТГ для данной гиперкальциемии.

Наилучшим способом для определения ПТГ является иммунорадиометрический метод (ИРММ). Гиперкальциемия имеет интермиттирующий или стабильный характер. Содержание фосфата в сыворотке крови обычно низкое, но может быть нормальным, калия - нормально или снижено. Содержание С1 в сыворотке крови часто повышено, а гидрокарбонатов - снижено. Высокий уровень сывороточного С1 и низкий К, отражающие ацидоз и потерю фосфата почками, могут быть ключами к диагнозу. Гиперкальциурия помогает отличить это нарушение от семейной гипокальциурической гиперкальциемии. На ЭКГ укорочение интервала QTu аритмии. Лечение аденом околощитовидных желез требует устранения изначальной гиперкальциемии, если она протекает тяжело. Основные рекомендации для врачебной тактики при острой гиперкальциемии могут быть найдены в табл. 1552.

Радикальное лечение включает хирургическую паратиреоидэктомию, хотя на этот счет нет единых рекомендаций. У больных моложе 50 лет обычно выполняют трансплантацию одной здоровой железы на предплечье. У старых больных без симптомов заболевания проводят консервативное наблюдение. Если осмотр области шеи не выявляет изменений железы, применяют ультразвуковое исследование, КТ, радиологические методы с применением таллия и технеция или внутриартериальную ангиографию; инструментальные способы диагностики помогают определить локализацию поврежденной ткани.

Ведение в послеоперационном периоде требует контроля содержания кальция и фосфатов. Препараты кальция назначают больным с симптомами гипокальциемии (кальция глюконат или хлорид 1 мг/мл в 5% водном растворе декстрозы, в дозе 0,52 мг/кг/ч или 30100 мл/ч). Проводят коррекцию гипомагниемии (недостаточность магния повреждает выделение паратгормона).

Семейная гипокалыйурическая гиперкальциемия - наследственная патология, передающаяся по аутосомнодоминантному типу, при которой у большинства больных резорбция кальция в почках превышает 99 %, тогда как у большинства больных гиперпаратиреозом резорбция менее 99 %. Гиперкальциемия может выявляться у членов пораженной семьи еще до 10 лет (редко, при гиперпаратиреоидных синдромах или МЭН). Содержание иммунореактивного ПТГ обычно нормально. В большинстве случаев течение бессимптомное, диагноз определяют при скрининге. Хирургическое лечение не устраняет гиперкальциемию, пока не будет удалена вся паратиреоидная ткань. Хирургическое или медикаментозное вмешательство не рекомендуется.

Гиперкальциемия при злокачественных процессах

Встречается часто (в 10-15 % карцином легкого); протекает тяжело, с трудом поддается лечению. Малигнизация ведет к гиперкальциемии вследствие костной деструкции (миелома, карцинома молочной железы), выделения пептида, высвобождающего паратиреоидный гормон (ПТГРП) (легкие, почки, плоскоклеточная карцинома) или повышая синтез 1,25 (OH)2D (лимфома), (табл. 1553).

Гиперкальциемия, связанная с витамином D

Саркоидоз и другие гранулематозные заболевания (туберкулез, гистоплазмоз) вызывают гиперкальциемию, увеличивая синтез 1,25 (OH)2D, что повышает абсорбцию кальция и фосфора в ЖКТ. Интоксикация витамином D может быть результатом длительного употребления больших доз витамина D, в 50-100 раз превышающих физиологическую потребность, т. е. 50 000100 000 ЕД в день. Диагноз устанавливают, определяя повышенное содержание 25 (OH)D. Лечение заключается в гидратации, ограничении приема витамина D и, в некоторых случаях, в приеме глюкокортикоидов (гидрокортизон 100 мг в день).

Высокая скорость обмена кальция в копях

Тиреотоксикоз обычно вызывает умеренное повышение уровня кальция в сыворотке крови с гиперкальциурией. Иммобилизация у взрослых редко сопровождается гиперкальциемией при отсутствии других заболеваний. Тиазиды повышают гиперкальциемию при первичном гиперпаратиреозе и состояниях, сопровождающихся высокой скоростью обмена кальция костей, посредством повышения чувствительности клетокмишеней костей и почечных канальцев к паратгормону. Интоксикация витамином А редко служит причиной гиперкальциемии. Лечебные мероприятия - как при интоксикации витамином D.

Почечная недостаточность

Тяжелый вторичный гиперпаратиреоз может осложнить терминальную стадию болезни почек. У больных развивается гиперкальциемия, гиперфосфатемия, боли в костях, зуд, сопутствующая остеомаляция (недостаточность витамина D и кальция), отмечается генерализованная фиброзная остеодистрофия (чрезмерное действие ПТГ на кость). Интоксикация алюминием встречается у некоторых больных, находящихся на хроническом гемодиализе. Гиперкальциемия развивается при лечении витамином D или кальцитриолом. Несвоевременное распознавание этого синдрома может быть фатальным. Щелочной синдром характеризуется гиперкальциемией, алкалозом и почечной недостаточностью. Лечение включает диализ и прекращение приема препаратов.

Литий вызывает гиперкальциемию у 10 % больных в результате повышения Функции околощитовидных желез (не аденома). Увеличение содержания кальция зависит от продолжительности введения лития, лечение продолжают и при бессимптомной гиперкальциемии. Если Гиперкальциемия и повышение уровня ПТГ сохраняются, литий отменяют и показана паратиреоидэктомия.

Таблица 1551 Классификация причин гиперкальциемии

Обусловленные паратиреоидным гормоном

1. Первичный гиперпаратиреоз

а. Одиночные аденомы

б. Множественная эндокринная неоплазия

2. Терапия литием

3. Семейная гипокальциурическая

Обусловленные малигнизацией

1. Солидная опухоль с гуморально опосредованной гиперкальциемией (легкие, почки)

2. Солидная опухоль с метастазами (молочная железа)

3. Гематологические новообразования (множественная миелома, лимфома, лейкоз)

Обусловленные витамином D

1. Интоксикация витамином D

2. Повышение 1,25(OH)2D; саркоидоз и другие гранулематозные заболевания

3. Идиопатическая Гиперкальциемия грудного возраста

Высокая скорость обмена кальция в костях

1. Тиреотоксиоз

2. Иммобилизация

3. Тиазиды

4. Интоксикация витамином А

Обусловленные почечной недостаточностью

1. Тяжелый вторичный гиперпаратиреоз

2. Интоксикация алюминием

Таблица 1552 Схемы лечения при тяжелой гиперкальциемии

Лечение Начало действия Длительность действия Преимущества Недостатки
НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНЫЕ ВИДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Гидратация изотоническим раствором Часы В период инфузии Доступность Постоянная потребность в регидратации
Форсированный диурез: физиологический раствор + петлевой диуретик Часы В период лечения Быстрое действие Сердечная декомпенсация, интенсивное мониторирование электролитного дисбаланса, гипокалиемия, гипомагниемия
Бисфосфонаты 1-2 дня 5-7 дней (10-14дней после высокой дозы) Средние сроки начала действия, высокая эффективность, длительное действие Гиперфосфатемия, лихорадка у 20%, гипофосфатемия, гипокальциемия, гипомагниемия.
Кальцитонин Часы 2-3 дня Быстрое начало действия, вспомогательное средство при тяжелой гиперкальциемии Часто ограничивает гипокальциемию, быстрая тахифилаксия
ДРУГИЕ ВИДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Галлийнитрат После 5-дневного введения 7 - 10 дней Высокая эффективность Длительное внутривенное введение, не может быть применен при почечной недостаточности
Пликамицин 3-4 дня Дни Активный антирезорбтивный эффект Токсическое действие на печень, почки и костный мозг, кровотечение
Фосфат: оральный внутривенный 24ч Часы Низкая токсичность, если Р менее 40 мг/л, быстрое действие, высокая эффективность Ограниченное применение, кроме адъювантной или хронической терапии, эктопическая кальцификация, тяжелая гипокальциемия
Глюкокортикоиды Дни Дни, недели Оральная терапия, противоопухолевое действие Активны лишь при некоторых видах опухолей, побочное действие глюкокортикоидов
Диализ Часы В период применения и в течение 24-48 ч Применяют при почечной недостаточности, начало эффекта - часы Может вызвать немедленный эффект при тяжелой гиперкальциемии Комплексная процедура, резервируемая для экстремальных или специальных обстоятельств

ГИПОКАЛЬЦИЕМИЯ

Ее симптомы включают мышечный спазм, карпопедальный спазм, гримасы, ларингоспазм, эпилептические припадки и остановку дыхания. При длительной гипокальциемии могут развиться повышение внутричерепного давления и отек соска зрительного нерва. Другие проявления включают раздражительность, депрессию, психоз, кишечные спазмы и мальабсорбцию. Симптомы Хвостека и Труссо часто положительны; на ЭКГ наблюдают удлинение интервала QT.

Дифференциальный диагноз представлен в табл. 1554, а другие случаи включают больных с критическими состояниями, которые перенесли преходящую гипокальциемию (сепсис, ожоги, острая почечная недостаточность и трансфузии крови с цитратным антикоагулянтом), гипоальбуминемические состояния (с понижением уровня общего кальция), некоторые медикаментозные воздействия (протамин, гепарин, глюкагон) и панкреатит.

Таблица 1554 Функциональная классификация гипокальциемии (исключая неонатальные состояния)

Отсутствие ПТГ

А. Наследственный гипопаратиреоз

Б. Приобретенный гипопаратиреоз

В. Гипомагниемия

Неэффективный ПТГ

А. Хроническая почечная недостаточность

Б. Недостаточность активного витамина D

1. Низкое поступление с пищей или дефицит солнечного света

2. Неполноценный метаболизм: противосудорожная терапия витаминВзависимый рахит, тип I

В. Неполноценность активного витамина D

1. Кишечная мальабсорбция

2. ВитаминВ-зависимый рахит, тип II Г. Псевдогипопаратиреоз

Подавление ПТГ

А. Тяжелая, острая гиперфосфатемия

1. Распад опухоли

2. Острая почечная недостаточность

3. Рабдомиолиз

Б. Генерализованная фиброзная остеодистрофия после паратиреоидэктомии

Врачебная тактика при гипокальциемии

Лечение симптоматической гипокальциемии всех типов, включая внутривенное введение кальция хлорида или кальция глюконата. Лечение хронической гипокальциемии, обычно, требует использования препарата витамина D, кальцитриола и приема орального препарата кальция (табл. 1556).

Таблица 1556 Содержание элементарного кальция в различных препаратах, содержащих кальций

%таблица()%

Препарат кальция; Содержание элементарного кальция, мг

Кальция цитрат; 40/300

Кальция карбонат; 400/1000

Кальция лактат; 80/600

Кальция глюконат;40/500

Кальция карбонат + 5 мкг витамина D2;250 мг в таблетке

Все материалы раздела «Эндокринология»

Общая информация


© 2009—2019 «ММЦ ОДА».

Создание сайта — Элкос


LiveInternet
Google-analytics